Legitimație din hârtie pliată, format dreptunghiular, imprimată în culori roșu, negru și auriu. Pe copertă este reprezentată medalia jubiliară cu portretul lui V. I. Lenin și inscripția "1870–1970". Interiorul conține datele titularului, textul de conferire, ștampila oficială și semnăturile autorizate. Documentul certifică acordarea medaliei jubiliare "За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина" ("Pentru muncă vitejească. În comemorarea a 100 de ani de la nașterea lui Vladimir Ilici Lenin") lui Plăcintă Mihail Ilici, din numele Prezidiului Sovietului Suprem al URSS. Legitimația este autentificată prin ștampila Comitetului Executiv al Sovietului raional Vulcănești și este datată 6 aprilie 1970.