Document tipizat pe hârtie de culoare crem, imprimat cu cerneală neagră. Formularul conține rubrici completate manuscris cu cerneală albastră și verde. În partea superioară apare antetul instituției emitente – "Comisariatul Norodnic de Învățământ din R.S.S.M.", numărul și data documentului. În partea dreaptă este înscris titlul "Adeverință". Documentul poartă semnături olografe ale directorului cursurilor și ale secretarului. Adeverința certifică faptul că Victor Ivanovici Terzi (numele este completat manuscris) a urmat cursurile de învățători organizate timp de o lună în Chișinău și a fost admis să predea la clasele V–VII disciplina limba și literatura. Documentul reprezintă o dovadă oficială a calificării pedagogice obținute în contextul reorganizării sistemului de învățământ din RSS Moldovenească după anul 1944.