Document alcătuit din două pagini, ce conține text tipărit și completări manuscrise privind titularul, circumscripția electorală și data alegerii. Este autentificat prin ștampila Comisiei electorale și semnăturile membrilor acesteia. Documentul certifică alegerea lui Nicolai Petrovici Ivașcu ca deputat al Sovietului sătesc al deputaților oamenilor muncii din Slobozia Mare, raionul Vulcănești, în urma alegerilor desfășurate la 12 martie 1967. Adeverința confirmă validarea mandatului de deputat în circumscripția electorală nr. 28 și constituie dovada oficială a exercitării acestei funcții reprezentative.