Adeverință din hârtie pliată, tipărită bilingv. Documentul este prevăzut cu spațiu destinat fotografiei titularului (fotografia lipsește), rubrici completate manuscris, ștampilă circulară a Comitetului Executiv al Sovietului sătesc și semnăturile persoanelor autorizate. Documentul certifică alegerea și calitatea de deputat a lui ivașcu Nicolai Petrovici în cadrul Sovietului sătesc Slobozia Mare, raionul Vulcănești, RSS Moldovenească. Titularul a fost ales în circumscripția electorală nr. 29, iar adeverința este valabilă până în iunie 1982. Documentul este autentificat prin ștampila oficială și semnăturile președintelui și secretarului Comitetului Executiv.