Document oficial redactat la mașina de scris pe o filă de hârtie cu antetul Ministerului Instrucțiunii – Revizoratul Școlar al Județului Ismail. În partea superioară sunt înscrise numărul de înregistrare și data emiterii. Documentul este adresat directorului Școlii Primare din Slobozia Mare și poartă ștampila oficială a Revizoratului Școlar, semnătura Revizorului Școlar și a Șefului Cancelariei. Pe document apar și mențiuni manuscrise ulterioare referitoare la identificarea actului de naștere. Documentul precizează că actul este transmis pentru a fi înmânat persoanei îndreptățite, după ce datele acestuia au fost utilizate pentru completarea evidențelor privind salariul și statutul personal al titularului. Din adnotările ulterioare reiese că actul de naștere restituit ar putea aparține unei fiice a familiei Terzi, identificată posibil Cornelia, însă aceste mențiuni nu fac parte din textul original al documentului.