Adeverință din hârtie pliată, tipărită bilingv , prevăzută cu fotografie de identificare alb-negru a titularului. Conține date completate manuscris, ștampila circulară a Comitetului Executiv al Sovietului sătesc și semnăturile persoanelor autorizate. Documentul certifică alegerea și calitatea de deputat a lui Ivașcu Nicolai Petrovici în Sovietul sătesc Slobozia Mare, raionul Vulcănești, RSS Moldovenească. Titularul a fost ales în circumscripția electorală nr. 54, în cadrul legislaturii a XII-a, fiind legitimat prin Biletul de deputat nr. 54. Documentul este autentificat prin ștampila oficială și semnăturile președintelui și secretarului Comitetului Executiv.