Documentul repreintă buletin de deputat din fosta Republică Sovietică Socialistă Moldovenească (RSSM), prezentat sub formă de carnet pliabil, de culoare albastră, cu file interioare din hârtie îngălbenită. Documentul conține informații în ambele limbi oficiale ale RSSM din acea perioadă rusă și grafie latină. Partea stângă a documentului include un spațiu marcat pentru fotografie și un chenar ștampilat pentru fixarea acesteia, indicând că documentul necesita o poză a titularului; numărul legitimației, numele aparținatorului, funcția și locația. Sunt prezente spații pentru: Semnătura personală a deputatului, Președintele comitetului executiv și Secretarul comitetului executiv, însoțite de semnături olografe. Partea dreată a documentului conține aceeași informație, scrisă în limba rusă.