Document oficial redactat în limba rusă, prevăzut cu antetul instituției emitente și stema U.R.S.S. în partea superioară. Certificatul are serie (E3) și număr (557136), fiind încadrat într-un chenar ornamental de culoare roz. Actul certifică încheierea unei asigurări împotriva accidentelor („страхование от несчастных случаев”), cu mențiunea „decontare fără numerar” („безналичный расчет”). Sunt completate manuscris datele asiguratului (nume și prenume – Pasat Maria), suma asigurată- 1000 ruble și condițiile de acordare a despăgubirii conform regulamentelor în vigoare. Documentul conține prevederi privind plata sumei asigurate în caz de accident sau deces, cu indicarea beneficiarului (nume consemnat manuscris). Sunt menționate: -data intrării în vigoare a contractului (1986); -termenul de valabilitate; -valoarea contribuției (prima de asigurare); -instituția plătitoare (indicată abreviat – probabil întreprindere/organizație). În partea inferioară este aplicată ștampila oficială a Gosstrah și semnătura agentului de asigurări pentru orașul Cahul.