Actul este scris pe o filă, RV, conține text pe 20 rânduri și se referă la certificatul de căsătorie eliberată pe numele Elena Scutelnic, fiica lui Aristide Scutelnic din s. Prajila jud. Soroca. Are 40 de ani și face parte din enoriașii bisericii „Sfânta Treime” din această localitate. Certificatul este semnat de parohul Petru Andrei Gheorghian și autentificat cu sigiliul bisericii. Chezașii din partea miresei sunt Ioan Scutelnic și Vasile Badare. Imaginea sigiliului bisericesc este ilizibilă. Pagină 1: în colțul stâng superior este imprimat antetul parohiei Sf. Treime din s. Prajila. Pagina 2: conține trei timbre fiscale de 30 bani și unul de 10 bani