Documentul este redactat pe o singură filă de hârtie, în format dreptunghiular, cu orientare orizontală. În partea superioară este înscris titlul „Certificat”, caligrafiat și subliniat. Textul este executat cu scris cursiv specific perioadei interbelice, folosind cerneală neagră. În partea superioară sunt aplicate timbre fiscale, iar în colțul inferior stâng este vizibilă ștampila rotundă a Primăriei Comunei Găvănoasa. Documentul se încheie cu semnătura olografă a primarului. Certificatul a fost emis în urma cererii nr. 1577/1922, și confirmă faptul că Ion Terzi este locuitor al comunei Găvănoasa și cetățean român. Documentul consemnează componența familiei acestuia, precizând că are șase copii. Certificatul a fost eliberat pentru a servi la înscrierea fiului Victor la Școala Normală, reprezentând o dovadă oficială privind domiciliul și situația familială a solicitantului.