Documentul este tipărit pe formular standardizat, prevăzut cu antet oficial („СССР Министерство финансов Госстрах”), stema U.R.S.S., serie și număr unic. Include rubrici pentru completarea datelor plătitorului (nume, prenume- Nevodaru Ivan), numărul certificatului de asigurare-1459, precum și detalii privind suma achitată. Sunt menționate: restanțe din anii precedenți; plăți pentru anul curent; penalități; suma totală achitată (0 ruble 40 copeici). Documentul conține data achitării (1991) și rubrici pentru semnătura plătitorului și a funcționarului care a încasat suma. Chitanța servea drept dovadă a plății asigurării obligatorii de stat (locuință, bunuri, animale sau alte categorii supuse asigurării, conform legislației sovietice). Documentul era necesar pentru evidența fiscală și pentru eventuale despăgubiri. Piesa are valoare documentară și economică, ilustrând sistemul centralizat de asigurări din U.R.S.S. și mecanismele financiare aplicate populației rurale din RSS Moldovenească. Reflectă practica administrativă, tipologia formularelor oficiale și circulația monetară (rubla sovietică) în perioada anilor 1980.