Legitimație tip carnet. În partea stângă este imprimată imaginea color a medaliei jubiliare cu portretul lui V. I. Lenin și inscripția „1870–1970”, iar în partea dreaptă se află textul de conferire, numele persoanei decorate, ștampila rotundă și semnătura autorității emitente. Certificatul confirmă acordarea medaliei jubiliare „За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина” („Pentru muncă vitejească. În comemorarea a 100 de ani de la nașterea lui Vladimir Ilici Lenin”) cetățenei Pasat Eugenia Const., în numele Prezidiului Sovietului Suprem al U.R.S.S. Documentul poartă data de 6 aprilie 1970, ștampila oficială și semnătura secretarului Comitetului Executiv Raional.