Legitimație tip carnet, redactată în limba rusă. Pe pagina interioară este imprimată imaginea color a medaliei jubiliare cu portretul lui V. I. Lenin, iar alături este aplicată fotografia titularului. Documentul conține datele de identificare, ștampila oficială și semnătura emitentului. Documentul certifică acordarea medaliei jubiliare „Pentru munca vitejească. În comemorarea a 100 de ani de la nașterea lui Vladimir Ilici Lenin” cetățeanului Acciu Vasilei Petrovici (Акичу Василий Петрович), în conformitate cu decretul Prezidiului Sovietului Suprem al URSS. Legitimația este eliberată la 5 aprilie 1970, fiind autentificată prin ștampilă și semnătura autorității competente.