Actul este scris pe două file, RV, pe hârtie de culoare bej. Textul ce cuprinde 11 și 4 rânduri se referă la mărturia de cununie dată lui Grigore Clatinici, holtei de 26 de ani, din s. Pociumbăuți, jud. Iași. Mărturia confirmă că acesta face parte din enoriașii bisericii „Sff. Mari Voievozi Mihail și Gavriil” din sat. Mărturia este semnată de preotul Ioan Jușcu și autentificată cu sigiliul bisericesc. În calitate de chezași pentru mire au fost locuitorii din sat țăranii Stefan Zaharie Ceaun și Ioan Kiril Zarea. Sigiliul bisericesc: Emblema reprezintă o biserică stilizată cu trei turle. Legenda: «Киш[инеcкая]·епа[рхия]: [села:Почумбэуць·Михайл[овской] церкви» (Sigiliul Eparhiei Chișinăului · satul Pociumbăuți · biserica „Sff. Marii Voievozi Mihail și Gavriil”).