Actul este scris pe două file, RVR, pe hârtie subțire de culoare bej. Textul scris pe 20 rânduri se referă la mărturia de cununie dată Ecaterinei Chirița de 18 ani din s. Coșernița, jud. Soroca. Mărturia confirmă că aceasta face parte din enoriașii bisericii „Sfinții Trei Ierarhi” din acest sat. Mărturia este semnată de preotul Teodor Boțoc și autentificată de sigiliul bisericii. În calitate de chezași pentru mireasă au fost locuitorii din sat țăranii Ioan Unițchi și Gherghe Darii Sigiliul bisericesct: Emblema din centrul câmpului sigilar reprezintă o biserică cu trei turle. Legenda din exergă este scrisă în limba rusă cu litere cursive: «[Печать] «Кишинев[cкая]·епар[хия]: с[ела]:Кошерницы трехъсвятитель[ской]·церкви]» (Sigiliul Eparhiei Chișinăului · satul Coșernița · biserica „Sfinții trei Ierarhi”).