Documentul este realizat pe un formular standardizat al administrației locale, cu antetul „Primăria Com. Slobozia” și rubrici pentru numerele de rol și jurisdicție. Textul este tipărit în limba română, iar datele specifice sunt completate de mână. Recipisa atestă încasarea de către primăria comunei a unor sume de bani reprezentând: impozit agricol, taxe pentru guarzi comunali, taxe pentru paznici de câmp și alte venituri comunale. Este menționată suma de 250 lei pentru impozitul comunal. Documentul este semnat de casier și poartă mențiunea că este valabil doar cu semnătura și sigiliul oficial.