Recipisă de încasare a banilor pentru estract (extras) de naștere a lui Magala Feodor , sub numarul de înregistrare 110. A fost încasată suma de 10 (zece) lei de către perceptorul Lazărev L.V. în anul 1931 la 7 iunie. Documentul este scris pe o fila, R. Are semnătura perceptorului .Documentul este imprimat și manuscris.