Poliță de asigurare medicală, pe suport de hârtie, are formă dreptunghiulară la mijloc pliată. Recto- chenar stilizat geometric și cu motive vegetale. În partea stângă sus e reprezentată stema R. Moldova. Într-un patrat pe fondal verde e tipărit tiutlul (pe mijloc). Mai jos de titlu e reprezentată imaginea unei cupe cu un șarpe încolăcit de asupra cupei – simbol al medicinei. În interior sunt dactilografiate datele personale. Pe verso text tipografic- extras din Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistență medicală.