Rom
| Deținător | MIEV - Muzeul de Istorie și Etnografie, Văleni |
| Datare | 1912 |
| Loc descoperire | Chișinău,arhiva națională |
| Numărul de registru | 194/30 |
| Proveniență | Guberinia Basarabia |
| Domeniu | DOC - Documente |
| Lungimea (Cm) | 30 |
| Lățime (Cm) | 20 |