Documentul este redactat pe un formular oficial tipizat al Ministerului Învățământului al RSS Moldovenești. În partea superioară sunt imprimate antetul instituției și denumirea documentului („Справка” – Adeverință). Formularul este completat manuscris și conține ștampila instituției emitente, numărul de înregistrare (214), data eliberării și semnăturile persoanelor responsabile. Partea centrală este ocupată de un tabel destinat evidenței salariului lunar, în care sunt înscrise veniturile beneficiarului pentru perioada aprilie 1968 – mai 1969. În partea inferioară sunt aplicate ștampila rotundă a instituției și semnăturile directorului și contabilului-șef. Adeverința certifică veniturile salariale realizate de Terzi Victor Ivanovici în perioada activității sale la Școala medie din satul Slobozia Mare, pentru intervalul aprilie 1968 – mai 1969. Documentul a fost întocmit pentru a fi prezentat organelor de asigurări sociale în scopul calculării pensiei. Sunt consemnate salariile lunare ale titularului, totalul veniturilor realizate, precum și o mențiune privind concediul fără plată pentru o perioadă de aproximativ 30 de zile. Totalul veniturilor înscrise în adeverință este de 1.725 ruble și 1 copeică, suma fiind redată atât în cifre, cât și în litere. Documentul poartă numărul de înregistrare 214, este autentificat prin ștampila instituției și prin semnăturile directorului și ale contabilului-șef, conferindu-i caracter oficial.