Document tipărit pe hârtie, format pliat. Pe pagina stângă este imprimată imaginea insignei "Отличник народного просвещения МССР", iar pe pagina dreaptă se află textul adeverinței, numărul de înregistrare (4237), ștampila oficială și semnătura ministrului. Adeverința certifică faptul că Plăcintă Ana Iv., a fost decorat cu insigna "Eminent al învățământului public din RSS Moldovenească", în baza ordinului Ministerului Învățământului Public al RSS Moldovenești nr. 212-A, 24 iulie 1965, pentru merite deosebite în activitatea didactică și contribuția adusă în domeniul învățământului.