Document oficial tipărit pe hârtie de culoare alb-gălbuie, cu chenar decorativ verde și stema Uniunii Sovietice imprimată în partea superioară (secera și ciocanul încadrate de spice de grâu). Formular tipizat în limba rusă, completat olograf cu cerneală albastră și neagră. Certificatul atestă încheierea unui contract de asigurare împotriva accidentelor. Sunt înscrise următoarele date: Seria: 00034; Număr: 286132; Numele asiguratului: Nevodaru Elena Constantin ( completate olograf); Domiciliul: s. Slobozia Mare (inscripționat olograf) Profesia/locul de muncă: indicat manuscris; Durata contractului: 1 an; Perioada de valabilitate: 20.03.1992 – 19.03.1993; Suma asigurată: 1000 ruble; Prima de asigurare: 15 ruble; Data eliberării: 19.03.1992. Documentul poartă semnătura agentului de asigurare și ștampila rotundă a instituției emitente, aplicată în partea inferioară. Ilustrează sistemul asigurărilor de stat în spațiul ex-sovietic la începutul anilor 1990, reflectând cadrul administrativ și practicile economice de tranziție din perioada post-sovietică timpurie.