Document tipărit pe suport de hârtie cu copertă interioară de culoare verde deschis, având imprimat în partea superioară stema Uniunii Sovietice (secera și ciocanul încadrate de spice de grâu și panglică) și inscripția în limba rusă „Сберегательный банк СССР”. Formular tipizat, completat olograf cu cerneală albastră. Sunt înscrise următoarele date: numărul filialei (19), localitatea (Cahul), numărul contului (64468), numele titularului (Nevodaru Valeria Ion). În partea inferioară se observă ștampila rotundă a instituției și semnătura funcționarului bancar. Ilustrează sistemul bancar sovietic și practica economisirii populației în perioada RSS Moldovenești; relevă elemente de identitate administrativă și economică specifice epocii.