Document tipărit pe suport de hârtie subțire, de culoare alb-gălbuie, format dreptunghiular, orientare orizontală. Formular pretipărit cu antet oficial, incluzând stema Republicii Moldova și denumirea Ministerului Finanțelor, redactat bilingv (română/rusă). Completările sunt realizate manuscris, cu pix de culoare albastră. Document reprezentativ pentru sistemul de administrare fiscală locală din Republica Moldova în perioada post-sovietică. Ilustrează practica utilizării formularelor bilingve și procedura de încasare a plăților fiscale prin intermediul primăriilor. Constituie sursă pentru cercetarea organizării fiscale și a evidenței contribuabililor la nivel local în anii 2000.