Documentul este realizat pe un formular oficial tipărit, cu orientare orizontală. În partea superioară este imprimat cu litere aurii titlul „Диплом” (Diplomă). În partea dreaptă se află o bandă verticală albastră, pe care este înscris cu cifre mari numărul „2”, urmat de mențiunea „Степени” (Gradul II / Locul II). Diploma atestă acordarea locului al II-lea echipei masculine a colectivului de cultură fizică „Moldova”, în cadrul competiției pentru Cupa Consiliului Raional al Asociației Sportive Benevole „Colhoznicul” la volei. Competiția s-a desfășurat în anul 1969 și a fost organizată cu prilejul aniversării a 100 de ani de la nașterea lui Vladimir Ilici Lenin, eveniment comemorativ marcat prin numeroase manifestări sportive și culturale în Uniunea Sovietică. Documentul este autentificat prin ștampila oficială a Consiliului Raional Vulcănești al D.S.S.O. „Colhoznicul” și prin semnătura președintelui organizației.