Diplomă imprimată pe hârtie, în format vertical, cu bogate elemente decorative specifice iconografiei sovietice. În partea stângă sunt reprezentate trei drapele roșii, iar în partea superioară se află emblema DOSAAF încadrată de ramuri de laur. Zona centrală conține textul diplomei, încadrat într-o ramă neagră. În partea inferioară este reprezentată insigna DOSAAF, o panglică în culorile roșu și alb, ștampila oficială rotundă și semnătura președintelui Comitetului Republican, T. Sidorin. Diploma este acordată tovarășului Chiciuc Vasile Vasilievici pentru participarea activă la activitatea de apărare și educație militaro-patriotică („за активное участие в оборонно-массовой работе”).