Documentul este imprimat pe hârtie albă, cu un design sobru, specific diplomelor sportive sovietice din anii 1980. În partea superioară este imprimată denumirea instituției emitente. Diploma certifică acordarea unei distincții echipei „Moldova”, pentru ocuparea locului al III-lea în cadrul celei de-a VII-a ediții a Jocurilor Sportive Raionale Sătești, la proba de șah. Documentul este autentificat prin: ștampila oficială a Consiliului Raional al DSSO „Kolhoznicul”; semnătura președintelui Consiliului Raional, V. Nepașev; data emiterii: 17 martie 1985.