Document oficial de stare civilă, redactat pe formular tipizat intitulat "Extras din Registrul Stării Civile pentru Născuți pe anul 1936". Formularul este completat manuscris și conține date privind înregistrarea nașterii unui copil, identitatea părinților și autentificarea actului. În partea inferioară sunt aplicate timbre fiscale ale Regatului României, ștampila oficială a Primăriei comunei Slobozia Mare și semnătura ofițerului stării civile. Documentul poartă numărul de înregistrare 1122.