Actul scris pe o singură filă, RV, conține un text de 18 rânduri ce se referă la mărturia eliberată pentru fiica țăranului Gheorghe Stratin din s. Gălășeni, jud. Iași și transmisă preotului Constantin Lazarenco de țăranii din s. Lunga, jud. Soroca. Actul mărturisește că această fată de 20 de ani nu are nici o interdicție de a se mărita, martorii asumându-și responsabilitatea în cazul unor situații neortodoxe imprevizibile. În calitate de martori s-au semnat cu punerea degetului țăranii din sat – Ion Hâncu, Vasile Stratin, Ion și Gheorghe Andrieș, amprentele fiind confirmate de semnătura pisarului Ostap din satul Lunga. Documentul conține un timbru sec cu monograma Н.Г./N.G. - Nicolae Gagarin, proprietarul manufacturii.