Actul scris pe o singură filă, RV, conține un text pe 12 și 6 rânduri ce se referă la mărturia de cununie a tinerei de 21 de ani Ecaterina Rafta, fiica răposatului Ioan Rafta. Face parte din enoriașii bisericii „Sff. Mari Voievozi Mihail și Gavriil” din satul Sevirova și are permisiunea fratelui Gheorghe Ioan Rafta de a se însoți cu care față se va uni prin leghiuită cununie. Mărturia este semnată de preotul Constantin Grosu și este autentificată de sigiliul bisericesc. În calitate de chezași pentru mireasă s-au semnat locuitorii din satul Sevirova Ioan Florea și Teodor Țăruș. Pentru ei s-a semnat pisarul din sat, Cernițchi. Sigiliul bisericesc: Emblema reprezintă o biserică stilizată cu trei turle. Legenda: «Кишинев[cкая]:епар[хия]:села Севирова: Михайлов[ская] ц[ерковь]:» (Sigiliul Eparhiei Chișinăului · satul Sevirova · biserica „Sff. Mari Voievozi Mihail și Gavriil”). Pe hârtia de culoare bej se atestă prezența elementelor nedefibrate. În centrul paginii, pe recto, se distinge inscripția „1851”, anul de fabricare a hârtiei.