Medalie rotundă cu muchie netedă. Avers, centru - legenda în 7 rînduri (признательное / императорское / ...) şi milesimul 15.10.1863, margine - 2 crenguţe vegetale legate jos cu panglici. Revers, centru: legenda în 2 rînduri (un nume) şi milesimul 1867, margine - 2 crenguţe vegetale legate cu panglici.