Medalie rotundă cu muchie netedă. Avers: bust de bărbat în profil stg (D. Goliţîn), în veşminte drapate, flancat de anii de viaţă (1721-1793). Pe margine - legenda "...fondator de spital". Jos: numele meşterului. Revers: imaginea spitalului din Moscova, mai jos în 4 rînduri se spune că a fost fondat şi întreţinut de Goliţîn. Margine - legenda (centenarul spitalului (1802-1902)).