Plachetă din metal galben. Avers: În câmp este reprezentată o icoană a domnitorului, redat în semiprofil spre dreapta, cu o cruce în mâna stângă la nivelul pieptului. Sub imagine: „Dreptcredinciosului Voievod Ștefan cel Mare și Sfânt Domnul Moldovei” și inițialele autorului M.F . Revers: Sus s-a gravat un fragment din Troparul- glasul I și textul „Prinos de cinstire / adus de Episcopia / Alexandriei și teleormanului / și de secția numismatică / a S.N.R. Alexandria. / Marelui Domnitor / la 500 de ani de la / trecerea sa în eternitate / 1504-2004”. Jos, în partea stângă inițialele GS - Galaction Stânga P.S. Episcopul Alexandriei și Teleormanului. Tiraj 100 de exemplare.